近日，湘潭市應(yīng)急管理局發(fā)布了《湖南韶峰南方水泥有限公司“2.27”設(shè)備檢修高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》，報(bào)告表明，2019年2月27日10時(shí)50分左右，湖南韶峰南方水泥有限公司委托湘鄉(xiāng)韶峰機(jī)電工程有限公司對(duì)生產(chǎn)設(shè)備（5000t/d窯頭電修塵廢氣管道）進(jìn)行檢修過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失167萬(wàn)余元。

　　造成事故的直接原因是，謝某華、周某清和萬(wàn)某偉3人違反本公司《檢修施工安全管理制度》第一節(jié)第六條（設(shè)備內(nèi)作業(yè)要求）第1項(xiàng)、第2項(xiàng)，第二節(jié)（高處作業(yè)安全操作規(guī)程）等有關(guān)規(guī)定，在未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，沒(méi)有搭設(shè)安全梯及架臺(tái)（或生命線(xiàn)），并配備救護(hù)繩索（系掛安全帶），確保應(yīng)急撤離需要情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)，在查找閥門(mén)葉片被卡原因時(shí)，閥門(mén)葉片受力突然轉(zhuǎn)動(dòng)，站立葉片上的謝某華、周某清由于沒(méi)有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機(jī)內(nèi)，致使周某清受重傷死亡，謝某華受傷住院。

　　3月1日，韶峰機(jī)電公司對(duì)死者的事故賠償金125萬(wàn)余元已賠付到位，事故善后處理工作結(jié)束。傷者謝某華在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院治療，目前身體基本康復(fù)。

　　以下是通報(bào)全文：

　　湖南韶峰南方水泥有限公司“2.27”設(shè)備檢修高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年2月27日10時(shí)50分左右，湖南韶峰南方水泥有限公司委托湘鄉(xiāng)韶峰機(jī)電工程有限公司對(duì)生產(chǎn)設(shè)備（5000t/d窯頭電修塵廢氣管道）進(jìn)行檢修過(guò)程中，發(fā)生一起高處墜落事故，造成1人死亡1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失167萬(wàn)余元。

　　根據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告與調(diào)查處理?xiàng)l例》等法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)湘潭市人民政府批準(zhǔn)，由市應(yīng)急管理局牽頭，組成以市公安局、市總工會(huì)、市住建局、湘鄉(xiāng)市應(yīng)急管理局（時(shí)為安監(jiān)局）為成員單位，同時(shí)邀請(qǐng)市紀(jì)監(jiān)委參加的事故調(diào)查組。

　　事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查和調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)事故責(zé)任者和責(zé)任單位的處理建議，并針對(duì)存在的突出問(wèn)題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

　　一、事故相關(guān)單位基本情況

　?。ㄒ唬┰O(shè)備檢修項(xiàng)目發(fā)包單位情況

　　1、單位概況

　　湖南韶峰南方水泥有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)韶峰南方水泥公司）系有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資），位于湖南省湘鄉(xiāng)市棋梓鎮(zhèn)，法定代表人尹某，總經(jīng)理劉某某，注冊(cè)資本二億一千二百四十萬(wàn)元整，現(xiàn)有員工600余人；公司設(shè)有財(cái)務(wù)部、生產(chǎn)技術(shù)部、安全環(huán)保部、綜合管理部等部室和制造一分廠(chǎng)、制造二分廠(chǎng)、礦山分廠(chǎng)等生產(chǎn)單位，其中，副總經(jīng)理張松平分管安全生產(chǎn)、設(shè)備檢修等工作，安全環(huán)保部安全主管蔡某某；制造二分廠(chǎng)副主任工程師陳某某、安全員喻某某負(fù)責(zé)本廠(chǎng)5000t/d窯頭電修塵廢氣管道等設(shè)備檢修。

　　2、設(shè)備檢修項(xiàng)目概況：按照2019年春季檢修計(jì)劃，韶峰南方水泥公司在2-3月期間，對(duì)本公司20余項(xiàng)水泥生產(chǎn)設(shè)備及工藝進(jìn)行大修或技改；其中，制造二分廠(chǎng)的5000t/d窯頭電修塵廢氣管道閥門(mén)更換及管道焊補(bǔ)項(xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目），計(jì)劃工期是2月21日至2月28日，至2月27日事故發(fā)生時(shí)，閥門(mén)更換安裝基本完成。窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目等10余項(xiàng)檢修項(xiàng)目的施工單位為湘鄉(xiāng)韶峰機(jī)電工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)韶峰機(jī)電公司）。

　　3、相關(guān)合同簽訂情況

　　經(jīng)調(diào)查，2019年1月1日，韶峰南方水泥公司（甲方）將水泥生產(chǎn)設(shè)備檢修、零星配件加工、吊裝等項(xiàng)目發(fā)包給韶峰機(jī)電公司（乙方），并簽訂年度《設(shè)備維修合同》及《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》。《設(shè)備維修合同》由項(xiàng)目概況、承包價(jià)格、工期等7條內(nèi)容構(gòu)成，其中，合同期限：2019年1月1日至2019年12月31日，承包價(jià)格：參照南方水泥的取費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合市場(chǎng)情況進(jìn)行結(jié)算；《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》由承包工作項(xiàng)目、工程項(xiàng)目期限、協(xié)議內(nèi)容等三部分構(gòu)成，其中,協(xié)議內(nèi)容第2項(xiàng):“甲、乙雙方都應(yīng)建立健全安全管理體制，包括具體負(fù)責(zé)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)...”，第3項(xiàng):“乙方應(yīng)有安全管理制度，包括...各級(jí)安全生產(chǎn)崗位責(zé)任制和定期安全檢查、安全教育制度等...”，第5項(xiàng):“…甲方對(duì)乙方負(fù)責(zé)人和工程技術(shù)人員根據(jù)工程項(xiàng)目?jī)?nèi)容、特點(diǎn)進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底…”。

　?。ǘ┥胤鍣C(jī)電公司概況

　　1、單位概況

　　韶峰機(jī)電公司成立于2004年4月，位于湖南省湘鄉(xiāng)市棋梓鎮(zhèn)（韶峰南方水泥公司廠(chǎng)區(qū)內(nèi)），系有限責(zé)任公司（非自然人投資或控股的法人獨(dú)資，即2002年公司改制后的湖南韶峰水泥集團(tuán)有限公司的全資子公司），法定代表人焦某兼任總經(jīng)理，注冊(cè)資本六百五十萬(wàn)元整，現(xiàn)有員工60余人；公司經(jīng)營(yíng)范圍：通用設(shè)備、金屬制品制造、銷(xiāo)售、維修、安裝等。公司設(shè)有管理技術(shù)部、財(cái)務(wù)人員和鉚焊組、檢修組等10余個(gè)班組，其中管理技術(shù)部部長(zhǎng)劉某某兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，管理技術(shù)部主管李某某、劉某等。

　　2、安全生產(chǎn)管理情況

　　經(jīng)調(diào)查，韶峰機(jī)電公司制定了《檢修施工安全管理制度》《安全環(huán)?？己宿k法》等安全管理制度和各崗位安全操作規(guī)程。公司與部分班組簽訂了《安全生產(chǎn)目標(biāo)責(zé)任書(shū)》，進(jìn)行了隱患排查和安全檢查等工作，制定了安全教育培訓(xùn)計(jì)劃，對(duì)員工進(jìn)行了安全培訓(xùn)教育，班組開(kāi)展了班前會(huì)等安全教育活動(dòng)；但該公司沒(méi)有制定總經(jīng)理、管理技術(shù)部部長(zhǎng)、主管等管理人員的安全生產(chǎn)責(zé)任制，明確安全生產(chǎn)職責(zé)；沒(méi)有制定安全檢查制度、安全培訓(xùn)教育制度、檢修施工方案編寫(xiě)與審核審批制度等安全管理制度；對(duì)員工進(jìn)行的安全培訓(xùn)教育沒(méi)有接受教育培訓(xùn)人員的簽名。

　　《檢修施工安全管理制度》第一節(jié)第六條（設(shè)備內(nèi)作業(yè)要求）第1項(xiàng)規(guī)定：設(shè)備內(nèi)作業(yè)必須設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，...，監(jiān)護(hù)人必須認(rèn)真負(fù)責(zé)，堅(jiān)守崗位，...；第2項(xiàng)規(guī)定：設(shè)備內(nèi)作業(yè)應(yīng)根據(jù)具體情況搭設(shè)安全梯及架臺(tái)，并配備救護(hù)繩索，確保應(yīng)急撤離需要。第二節(jié)（高處作業(yè)安全操作規(guī)程）第5.1條：作業(yè)高度在2-5米時(shí)，稱(chēng)為一級(jí)高處作業(yè)，由班組長(zhǎng)和安全員負(fù)責(zé)受限高度作業(yè)的許可簽發(fā)和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理；第5.2條：作業(yè)高度在5-15米時(shí)，稱(chēng)為二級(jí)高處作業(yè)，由廠(chǎng)長(zhǎng)（管理技術(shù)部部長(zhǎng)等）和安全員負(fù)責(zé)受限高度作業(yè)的許可簽發(fā)和現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督管理；第8.5條：高處作業(yè)人員應(yīng)按照規(guī)定穿戴勞動(dòng)保護(hù)用品，作業(yè)前要檢查，作業(yè)中應(yīng)正確使用防墜落用品（安全帶和安全繩）與登高器具設(shè)備；第8.6條：高處作業(yè)班組應(yīng)設(shè)監(jiān)護(hù)人對(duì)高處作業(yè)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)人應(yīng)堅(jiān)守崗位。

　　3、窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目組織實(shí)施和安全管理情況

　　（1）項(xiàng)目組織實(shí)施情況

　　經(jīng)調(diào)查，2019年1月中旬，韶峰機(jī)電公司召開(kāi)了春季檢修部署會(huì)，指定窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉輝兼安全負(fù)責(zé)人，安排鉚焊一組負(fù)責(zé)檢修施工。2月1日，鉚焊一組組長(zhǎng)謝志華編寫(xiě)了《窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工方案》，2月21日起，謝志華帶領(lǐng)本組萬(wàn)成偉、朱云峰、李冬平（焊工）和周衛(wèi)清4人，按照施工方案，開(kāi)始進(jìn)行檢修施工作業(yè)，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉輝負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)安全管理（同時(shí)管理其它兩個(gè)檢修項(xiàng)目）。

　　《窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工方案》由施工內(nèi)容、施工前準(zhǔn)備工作、施工流程、安全措施等七部分組成，其中，第六條（施工流程）有關(guān)部分是：拆除舊閥門(mén)上下部分管道保溫→舊閥門(mén)上下管道割開(kāi)→利用50T吊車(chē)和葫蘆將舊閥門(mén)掉下及新閥門(mén)吊裝就位固定→檢查閥門(mén)軸轉(zhuǎn)動(dòng)是否靈活，將新閥門(mén)連桿與執(zhí)行器連接好；第七條（安全措施）第2項(xiàng)：每天作業(yè)前組織施工人員開(kāi)好安全會(huì)，辨識(shí)作業(yè)中存在的安全風(fēng)險(xiǎn)和安全隱患，并做好安全防護(hù)措施；第4項(xiàng)：工作面高度超過(guò)1.8米以上要穿好安全帶系好安全繩并掛牢固。但方案沒(méi)有經(jīng)過(guò)審核審批，沒(méi)有辨識(shí)檢查閥門(mén)軸轉(zhuǎn)動(dòng)的安全風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有進(jìn)入管道內(nèi)作業(yè)的安全防護(hù)措施內(nèi)容。

　?。?）項(xiàng)目安全管理情況

　　2019年2月22日，窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目負(fù)責(zé)人劉輝組織鉚焊一組召開(kāi)班前會(huì)，口頭交代了露天高空作業(yè)注意佩戴安全帶等事項(xiàng)，當(dāng)天有一條電焊線(xiàn)放置不安全的檢查記錄；韶峰機(jī)電公司管理技術(shù)部部長(zhǎng)、安全員等沒(méi)有按照《檢修施工安全管理制度》規(guī)定，對(duì)鉚焊一組簽發(fā)受限高度作業(yè)許可；2月26日上午韶峰南方水泥公司安全環(huán)保部檢查了該項(xiàng)目，對(duì)鉚工朱云峰未系安全帶高空作業(yè)進(jìn)行了查處。但韶峰南方水泥公司、韶峰機(jī)電公司均未對(duì)該項(xiàng)目進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、應(yīng)急救援及善后處理情況

　?。ㄒ唬┦鹿拾l(fā)生經(jīng)過(guò)

　　2019年2月27日8時(shí)左右，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組人員繼續(xù)進(jìn)行窯頭廢氣管道閥門(mén)更換作業(yè)，謝志華、周衛(wèi)清負(fù)責(zé)檢查閥門(mén)葉片轉(zhuǎn)動(dòng)情況，萬(wàn)某偉、朱某峰和李某平3人負(fù)責(zé)用氣焊割掉管道外保護(hù)層更換新保護(hù)層，謝某華、周某清、萬(wàn)某偉等高處作業(yè)人員均穿戴安全防護(hù)用品（安全帽、安全帶）。8時(shí)30分左右，韶峰南方水泥公司制造二分廠(chǎng)副主任工程師陳某泓驗(yàn)收檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)閥門(mén)葉片不能轉(zhuǎn)動(dòng)，謝某華回答說(shuō)應(yīng)是執(zhí)行器沒(méi)有焊好，10時(shí)左右，謝某華、周某清仍然沒(méi)有檢查出閥門(mén)葉片卡住的原因，這時(shí)萬(wàn)某偉剛好走過(guò)來(lái)，參與謝某華、周某清的討論，萬(wàn)某偉說(shuō)他們可以進(jìn)入管道內(nèi)檢查，然后萬(wàn)某偉第一個(gè)進(jìn)入管道內(nèi)，接著謝某華要求萬(wàn)某偉在管道內(nèi)焊接1個(gè)掛點(diǎn)，掛手拉式葫蘆來(lái)拉動(dòng)葉片，然后謝某華、周某清從管道外遞送電焊鉗、面罩、吊環(huán)等給萬(wàn)成偉，萬(wàn)某偉在管道冷風(fēng)口位置開(kāi)始焊接掛點(diǎn);在拆除與執(zhí)行器連接的閥門(mén)連桿后，謝某華、周某清也進(jìn)入風(fēng)管內(nèi)檢查；萬(wàn)某偉焊完掛點(diǎn)后掛上葫蘆，并拉動(dòng)一次，閥門(mén)葉片仍然未動(dòng)，10時(shí)50分左右，謝某華、周某清和萬(wàn)某偉3人均未掛安全帶掛鉤，謝某華、周某清由閥門(mén)葉片高端向低端走去時(shí)，突然葉片轉(zhuǎn)動(dòng)起來(lái)，萬(wàn)某偉趕緊手抓著葫蘆鏈條往旁邊冷風(fēng)口爬去，謝某華、周某清由于沒(méi)有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機(jī)篦床上，萬(wàn)某偉馬上呼喊救人。

　　（二）應(yīng)急救援及善后處理

　　在風(fēng)管外作業(yè)的李某平聽(tīng)到呼救聲后，馬上呼喊附近鉚焊二組人員來(lái)救援，同時(shí)打電話(huà)報(bào)告公司管理技術(shù)部部長(zhǎng)劉某某：“謝某華、周某清從閥門(mén)掉到管道下面去了，快打120電話(huà)”。劉某某馬上打“120”急救電話(huà)，接著先后打電話(huà)給公司總經(jīng)理焦某、韶峰南方水泥公司安全主管蔡某某和該項(xiàng)目負(fù)責(zé)人兼安全員劉某；10時(shí)55分左右，焦某、蔡某某、劉某某先后趕到，和李某平等人一起進(jìn)入冷卻機(jī)內(nèi)救人，發(fā)現(xiàn)謝某華摔落在冷卻機(jī)檢修人孔門(mén)較近的位置，仰躺在地，頭部有血跡，發(fā)出疼痛哼聲，周某清摔落在檢修人孔門(mén)較遠(yuǎn)的位置，呈側(cè)臥姿勢(shì)，沒(méi)有動(dòng)靜，2人安全帽都摔落一旁。與此同時(shí)，湘鄉(xiāng)市三醫(yī)院120救護(hù)車(chē)趕到，11時(shí)05分左右，韶峰南方水泥公司副總經(jīng)理張某平趕到了事故現(xiàn)場(chǎng)，與韶峰機(jī)電公司總經(jīng)理焦某一起協(xié)助李冬平等人幫助醫(yī)護(hù)人員將謝某華、周某清抬上救護(hù)車(chē)，送往醫(yī)院急救。然后制造二分廠(chǎng)副主任工程師陳某泓、李某平等人用葫蘆拉緊閥門(mén)連桿，控制閥門(mén)葉片不轉(zhuǎn)動(dòng)，將困于管道內(nèi)的萬(wàn)某偉救出。13時(shí)30分左右，醫(yī)院宣布周某清經(jīng)搶救無(wú)效死亡。13時(shí)43分左右，韶峰南方水泥公司蔡某某向湘潭市應(yīng)急管理局報(bào)告事故情況，湘潭市應(yīng)急管理局立即派人于16時(shí)15分左右趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行了勘查。

　　3月1日，韶峰機(jī)電公司對(duì)死者的事故賠償金125萬(wàn)余元已賠付到位，事故善后處理工作結(jié)束。傷者謝某華在湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院治療，目前身體基本康復(fù)。

　　三、事故原因分析及性質(zhì)認(rèn)定

　　（一）直接原因

　　違章作業(yè)。謝某華、周某清和萬(wàn)某偉3人違反本公司《檢修施工安全管理制度》第一節(jié)第六條（設(shè)備內(nèi)作業(yè)要求）第1項(xiàng)、第2項(xiàng)，第二節(jié)（高處作業(yè)安全操作規(guī)程）等有關(guān)規(guī)定，在未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人，沒(méi)有搭設(shè)安全梯及架臺(tái)（或生命線(xiàn)），并配備救護(hù)繩索（系掛安全帶），確保應(yīng)急撤離需要情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)，在查找閥門(mén)葉片被卡原因時(shí)，閥門(mén)葉片受力突然轉(zhuǎn)動(dòng)，站立葉片上的謝某華、周某清由于沒(méi)有抓手，隨即向下墜落約10米，掉到管道下方的冷卻機(jī)內(nèi)，致使周某清受重傷死亡，謝某華受傷住院。

　?。ǘ╅g接原因

　　1、安全責(zé)任落實(shí)不到位。一是鉚焊組長(zhǎng)在組織施工作業(yè)中沒(méi)有履行好班組長(zhǎng)安全責(zé)任；二是韶峰機(jī)電公司項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及安全員、管理技術(shù)部長(zhǎng)等對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未按規(guī)定對(duì)受限高度作業(yè)簽發(fā)許可，對(duì)鉚焊一組等員工安全技術(shù)交底不到位，安全培訓(xùn)教育不到位；三是韶峰機(jī)電公司沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有制定安全培訓(xùn)教育、安全檢查等安全管理制度,安全責(zé)任落實(shí)不到位；四是檢修發(fā)包單位沒(méi)有落實(shí)《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》第3、5項(xiàng)等管理內(nèi)容，檢修安全監(jiān)管職責(zé)沒(méi)有落實(shí)到位。

　　2、安全管理不到位：一是現(xiàn)場(chǎng)安全管理不到位，事故當(dāng)天韶峰機(jī)電公司鉚焊一組在檢修作業(yè)過(guò)程中，檢修項(xiàng)目管理人員安全巡查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)鉚焊一組人員未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人、未掛安全帶，違章進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)作業(yè)；在日常檢修作業(yè)中，對(duì)鉚工無(wú)證進(jìn)行焊接作業(yè)等違章行為查處不到位。二是安全技術(shù)交底不到位，韶峰機(jī)電公司和韶峰南方水泥公司均沒(méi)有對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，《窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工方案》沒(méi)有檢查閥門(mén)軸轉(zhuǎn)動(dòng)的安全防護(hù)措施內(nèi)容，該方案未經(jīng)技術(shù)負(fù)責(zé)人或安全生產(chǎn)負(fù)責(zé)人審批。

　　3、安全教育培訓(xùn)不到位。韶峰機(jī)電公司沒(méi)有按照安全法律法規(guī)相關(guān)規(guī)定組織好安全培訓(xùn)教育，員工沒(méi)有掌握必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，鉚工無(wú)《特種作業(yè)操作證》進(jìn)行焊接作業(yè)、高處作業(yè)不系掛安全帶等。

　?。ㄈ┦鹿市再|(zhì)

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，這是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　四、責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　（一）建議不予追究責(zé)任的人員

　　周某某，男，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組輔工。事故當(dāng)天，與班組長(zhǎng)一起違反本公司《檢修施工安全管理制度》有關(guān)規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)檢查葉片且未掛安全帶，閥門(mén)葉片突然轉(zhuǎn)動(dòng)，周某某從閥門(mén)葉片墜落受重傷死亡，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，建議不再追究責(zé)任。

　?。ǘ┙ㄗh追究責(zé)任的人員

　　1、謝某某，男，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)本班組工作任務(wù)安排及管理。謝志華編寫(xiě)的《窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工方案》沒(méi)有對(duì)閥門(mén)軸轉(zhuǎn)動(dòng)檢查進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，事故當(dāng)天，與班組人員一起違反公司《檢修施工安全管理制度》有關(guān)規(guī)定，冒險(xiǎn)進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)檢查葉片且未掛安全帶，閥門(mén)葉片突然轉(zhuǎn)動(dòng)，其本人、周衛(wèi)清發(fā)生墜落。謝某某對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　　2、萬(wàn)某某，男，韶峰機(jī)電公司鉚焊一組鉚工。事故當(dāng)天，違反本公司《檢修施工安全管理制度》有關(guān)規(guī)定，主動(dòng)參與冒險(xiǎn)進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)檢查葉片，且無(wú)證進(jìn)行電焊作業(yè)，造成事故發(fā)生。萬(wàn)某某對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其進(jìn)行處理。

　　3、劉某，男，韶峰機(jī)電公司管理技術(shù)部主管，負(fù)責(zé)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換等項(xiàng)目及安全管理。劉輝對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未按規(guī)定對(duì)受限高度作業(yè)簽發(fā)許可，對(duì)鉚焊一組等作業(yè)人員沒(méi)有進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，安全培訓(xùn)教育不到位；事故當(dāng)天對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工安全管理不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)鉚焊一組人員未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人、未掛安全帶，違章進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)作業(yè)，日常檢修作業(yè)中對(duì)鉚工無(wú)證進(jìn)行焊接作業(yè)等違章行為查處不到位。劉某對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予記大過(guò)處分。

　　4、劉某某，男，韶峰機(jī)電公司管理技術(shù)部部長(zhǎng)兼技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)公司檢修項(xiàng)目等技術(shù)、人員管理。劉某某沒(méi)有要求對(duì)《窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工方案》履行審核審批手續(xù)，對(duì)該項(xiàng)目施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，未按規(guī)定對(duì)受限高度作業(yè)簽發(fā)許可，沒(méi)有督促項(xiàng)目負(fù)責(zé)人對(duì)鉚焊一組等作業(yè)人員進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底，日常檢修作業(yè)中對(duì)鉚工無(wú)證進(jìn)行焊接作業(yè)等違章行為查處不到位。劉某某對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰機(jī)電公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予記過(guò)處分。

　　5、喻某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分廠(chǎng)安全員，負(fù)責(zé)本廠(chǎng)設(shè)備檢修項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全協(xié)調(diào)會(huì)和安全巡查等。喻航革對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，事故當(dāng)天對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工安全巡查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)鉚焊一組人員未設(shè)作業(yè)監(jiān)護(hù)人、未掛安全帶，違章進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)作業(yè)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰南方水泥公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予警告處分。

　　6、陳某某，男，韶峰南方水泥公司制造二分廠(chǎng)副主任工程師，負(fù)責(zé)本廠(chǎng)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換等檢修項(xiàng)目的安全監(jiān)管。陳堯泓對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，對(duì)該項(xiàng)目沒(méi)有進(jìn)行書(shū)面安全技術(shù)交底；事故當(dāng)天對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工安全巡查不到位，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目檢修人員違章進(jìn)入管道閥門(mén)內(nèi)作業(yè)，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰南方水泥公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予警告處分。

　　7、蔡某某，男，韶峰南方水泥公司安全環(huán)保部安全主管，負(fù)責(zé)公司安全生產(chǎn)管理工作。蔡某某未督促檢修承包單位韶峰機(jī)電公司建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換項(xiàng)目安全技術(shù)交底督促不到位，對(duì)該檢修項(xiàng)目安全監(jiān)管督促不到位，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由韶峰南方水泥公司依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》和公司有關(guān)規(guī)定對(duì)其給予警告處分。

　?。ㄈ┫嚓P(guān)行政處罰建議

　　1、韶峰機(jī)電公司沒(méi)有建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有制定安全培訓(xùn)教育、安全檢查等安全管理制度；對(duì)員工安全教育培訓(xùn)不到位，對(duì)窯頭廢氣管道閥門(mén)更換施工風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)不到位，對(duì)檢修作業(yè)人員安全技術(shù)交底不到位，對(duì)違章作業(yè)行為查處不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第四條、四十一條的有關(guān)規(guī)定，是事故發(fā)生的責(zé)任單位，建議由湘潭市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其進(jìn)行行政處罰。

　　2、焦某，男，韶峰機(jī)電公司法定代表人兼總經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司全面工作。焦某任職期間，沒(méi)有在公司建立安全生產(chǎn)責(zé)任制，沒(méi)有組織制定安全培訓(xùn)教育、安全檢查等安全管理制度，對(duì)公司檢修項(xiàng)目安全監(jiān)管不到位，沒(méi)有及時(shí)消除事故隱患，安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)不到位，違反了《安全生產(chǎn)法》第十八條第（一）、（二）、（五）項(xiàng)的規(guī)定，對(duì)這起事故應(yīng)負(fù)主要負(fù)責(zé)人責(zé)任，建議由湘潭市應(yīng)急管理局根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十二條第（一）項(xiàng)的規(guī)定對(duì)其處上一年年收入百分之三十的罰款。

　　韶峰機(jī)電公司、韶峰南方水泥公司在收到湘潭市人民政府的批復(fù)后，一個(gè)月內(nèi)將事故責(zé)任追究的落實(shí)情況書(shū)面報(bào)告湘潭市人民政府辦公室，并抄送市安委辦。

　　五、事故防范措施建議

　　1、強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任落實(shí)。韶峰機(jī)電公司要認(rèn)真吸取這起事故的教訓(xùn)，舉一反三，防止類(lèi)似事故;要切實(shí)落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，按照《安全生產(chǎn)法》規(guī)定建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，組織制定相應(yīng)的安全管理制度，設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)或者配備專(zhuān)職或兼職安全生產(chǎn)管理人員，并通過(guò)考核督促各級(jí)各崗位落實(shí)好安全生產(chǎn)責(zé)任；各級(jí)安全生產(chǎn)管理人員要強(qiáng)化安全生產(chǎn)責(zé)任意識(shí)，強(qiáng)化檢修項(xiàng)目等作業(yè)場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，按照行業(yè)管理規(guī)定進(jìn)行全面的安全技術(shù)交底，生產(chǎn)主要負(fù)責(zé)人或技術(shù)負(fù)責(zé)人應(yīng)嚴(yán)格審核專(zhuān)項(xiàng)檢修方案，要督促作業(yè)人員嚴(yán)格遵守安全管理制度和崗位安全操作規(guī)程，實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)。

　　2、強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理。韶峰機(jī)電公司要強(qiáng)化檢修作業(yè)過(guò)程的安全管理，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全巡查檢查，加大對(duì)違章作業(yè)行為查處力度；按規(guī)定配備管道內(nèi)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管人員，負(fù)有相應(yīng)職責(zé)的安全管理人員應(yīng)當(dāng)簽發(fā)高處作業(yè)許可；要強(qiáng)化落實(shí)對(duì)檢修人員的書(shū)面安全技術(shù)交底，采取有效措施，消除事故隱患，嚴(yán)肅查處違章作業(yè)行為。

　　3、強(qiáng)化安全教育培訓(xùn)。韶峰機(jī)電公司要強(qiáng)化從業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，按照《生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全培訓(xùn)規(guī)定》等相關(guān)安全規(guī)定，組織安全培訓(xùn)，開(kāi)展針對(duì)性強(qiáng)的安全教育培訓(xùn)活動(dòng)，切實(shí)提高從業(yè)人員的安全素質(zhì)。

　　4、強(qiáng)化發(fā)包單位安全責(zé)任。檢修發(fā)包單位韶峰南方水泥公司要深刻吸取這次事故教訓(xùn)，舉一反三，強(qiáng)化落實(shí)發(fā)包方的安全生產(chǎn)責(zé)任，依法依規(guī)簽訂外委《安全生產(chǎn)管理協(xié)議》，督促檢修承包單位（包括本集團(tuán)內(nèi)單位）依法履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立健全安全生產(chǎn)責(zé)任制，按行業(yè)規(guī)定編制、審核專(zhuān)項(xiàng)檢修施工方案及安全技術(shù)措施等；要督促承包單位對(duì)作業(yè)班組進(jìn)行安全技術(shù)交底，切實(shí)強(qiáng)化檢修項(xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督管理，防止生產(chǎn)安全事故。