日前，廣西南寧橫縣人民政府門(mén)戶(hù)網(wǎng)站發(fā)布了關(guān)于宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司“3·7”叉車(chē)撞人死亡事故結(jié)案的通知。

　　2019年3月7日17時(shí)許，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司徐國(guó)良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對(duì)布袋收塵灰斗進(jìn)行耐磨施工時(shí)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1名工人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.88萬(wàn)元。

　　同意事故調(diào)查報(bào)告提出的防范措施如下：

　　1.責(zé)令宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，從安全意識(shí)教育、管理制度、執(zhí)行情況、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，全面開(kāi)展員工違規(guī)操作專(zhuān)項(xiàng)治理工作，徹底排查整治制度建設(shè)和作業(yè)過(guò)程存在的安全隱患，并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評(píng)估形成書(shū)面報(bào)告，報(bào)事故調(diào)查組存檔備案。

　　2.責(zé)令廣西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的安全管理，吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出來(lái)的管理漏洞，改進(jìn)管理措施，確保外包工程納入公司日常安全范圍，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

　　3.要求南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會(huì)舉一反三，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)企業(yè)日常安全檢查，一是要全方位加強(qiáng)對(duì)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的檢查，督促企業(yè)認(rèn)真自查自糾，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全；二是組織園區(qū)各企業(yè)開(kāi)展生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理的自查自糾，排查整治違章作業(yè)行為，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　4、要求縣經(jīng)信局加強(qiáng)對(duì)所管轄企業(yè)的監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、完善安全生產(chǎn)全員崗位責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真辨識(shí)和管控各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)，自查自糾各類(lèi)安全隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　以下是事故調(diào)查報(bào)告全文：

　　宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司“3·7”叉車(chē)撞人死亡事故調(diào)查報(bào)告

　　2019年3月7日17時(shí)許，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司徐國(guó)良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對(duì)布袋收塵灰斗進(jìn)行耐磨施工時(shí)發(fā)生一起生產(chǎn)安全事故，造成1名工人死亡。根據(jù)國(guó)務(wù)院《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》的規(guī)定和縣人民政府的授權(quán)，縣應(yīng)急管理局牽頭成立了由縣公安局、人力資源和社會(huì)保障局、總工會(huì)等部門(mén)共同組成宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司“3·7”叉車(chē)撞人死亡事故調(diào)查組，同時(shí)邀請(qǐng)縣監(jiān)察委派員參加，依法開(kāi)展事故調(diào)查工作。經(jīng)調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)和原因，分清了事故責(zé)任，并對(duì)事故單位及其責(zé)任人提出了處理建議和防范措施。現(xiàn)將事故調(diào)查情況報(bào)告如下：

　　一、事故發(fā)生單位概況和相關(guān)人員情況

　　1.事故發(fā)生單位：宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司，經(jīng)營(yíng)防磨耐火材料的制造、加工、冶金工程施工、耐火材料制品加工。工商注冊(cè)地址：宜興市工蜀鎮(zhèn)洛澗村，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：91320282665773024Y，法定代表人：費(fèi)建明。2018年4月1日承包廣西金鋰水泥有限公司2×4500t/d熟料新型干法水泥生產(chǎn)線檢修及搶修耐火材料工程施工，合同編號(hào)：JL2018-SC004。

　　2.宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司副總經(jīng)理：袁載斌，男，55歲，身份證號(hào)碼：3202231965****3112，耐磨施工工程負(fù)責(zé)人。

　　3.死者（宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工隊(duì)隊(duì)長(zhǎng)）徐國(guó)良，男，53歲，身份證號(hào)碼：3202231966****3116，負(fù)責(zé)施工安全管理。

　　4.錢(qián)維浩（宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司現(xiàn)場(chǎng)施工工人、叉車(chē)駕駛員）：男，50歲，身份證號(hào)碼：3202231969****4117。家庭住址：江蘇省宜興市宜城街道南倉(cāng)東村29號(hào)。

　　二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)、救援情況和善后工作

　　2019年3月7日，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司徐國(guó)良等11名工人在廣西金鯉水泥有限公司對(duì)布袋收塵灰斗進(jìn)行耐磨施工。隊(duì)長(zhǎng)徐國(guó)良負(fù)責(zé)施工安排和現(xiàn)場(chǎng)安全管理。16時(shí)15分許，徐國(guó)良安排施工工人錢(qián)維浩用叉車(chē)運(yùn)送膠水到施工現(xiàn)場(chǎng)，自己親自隨車(chē)同錢(qián)維浩一起去拉膠水，16時(shí)50分，錢(qián)維浩駕駛叉車(chē)運(yùn)送膠水返回到倉(cāng)庫(kù)至碼頭下坡路段坡頂處，發(fā)現(xiàn)叉車(chē)托板上膠水松散，錢(qián)維浩停車(chē)并下車(chē)整理，讓徐國(guó)良先走，整理好后，錢(qián)維浩繼續(xù)駕駛叉車(chē)下坡，徐國(guó)良走在前方的左車(chē)道，錢(qián)維浩在后方的右車(chē)道駕駛叉車(chē)，當(dāng)行至坡底過(guò)減速帶時(shí)車(chē)輛發(fā)生跳躍，錢(qián)維浩剎車(chē)后車(chē)輛失控偏移往左車(chē)道，看見(jiàn)徐國(guó)良在叉車(chē)前方，大聲呼叫避讓?zhuān)瑫r(shí)操縱叉車(chē)方向盤(pán)往左打死、掉頭，叉車(chē)車(chē)尾撞擊護(hù)欄，陷入花壇。徐國(guó)良未能及時(shí)避讓?zhuān)徊孳?chē)碰撞后摔倒，錢(qián)維浩立馬下車(chē)，發(fā)現(xiàn)徐國(guó)良摔倒在欄桿外側(cè)，欄桿壓在徐國(guó)良腰部下。錢(qián)維浩扶徐國(guó)良坐起。17時(shí)02分，裝運(yùn)車(chē)間員工楊德佳在裝運(yùn)室聽(tīng)到撞擊聲，透過(guò)窗戶(hù)知道發(fā)生了事故，立即跑到現(xiàn)場(chǎng)，楊德佳在趕去現(xiàn)場(chǎng)路上電話(huà)報(bào)班長(zhǎng)商其欽和車(chē)間主任梁凱運(yùn)，17時(shí)04分，楊德佳電話(huà)報(bào)120。楊德佳、商其欽趕到現(xiàn)場(chǎng)看見(jiàn)錢(qián)維浩扶徐國(guó)良坐著，徐國(guó)良的腳嚴(yán)重彎曲發(fā)出痛苦呻吟聲，商其欽立即叫人送兩塊木板過(guò)來(lái)讓徐國(guó)良平躺在木板上。17時(shí)18分安全主管韋志黨派車(chē)并趕到現(xiàn)場(chǎng)組織救援，17時(shí)48分，120救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，經(jīng)初步處理后轉(zhuǎn)至中醫(yī)院搶救，由于徐國(guó)良傷勢(shì)過(guò)重，于當(dāng)晚20時(shí)28分搶救無(wú)效死亡。

　　事故發(fā)生后，六景工業(yè)園區(qū)管委員領(lǐng)導(dǎo)立即趕赴現(xiàn)場(chǎng)處置，并按程序逐級(jí)上報(bào)，縣公安、應(yīng)急管理局等部門(mén)接報(bào)后，相繼趕到事故現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展事故調(diào)查和善后工作。

　　3月10日，宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司和死者家屬共同協(xié)商達(dá)成協(xié)議，由公司一次性賠付徐國(guó)良家屬人民幣120.88萬(wàn)元。目前死者遺體已火化。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

　　這起事故造成徐國(guó)良1人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失120.88萬(wàn)元。

　　四、事故發(fā)生原因和事故性質(zhì)

　　（一）事故發(fā)生直接原因

　　經(jīng)事故調(diào)查組依法調(diào)查認(rèn)為：施工人員錢(qián)維浩安全意識(shí)淡薄，在明知自己未持有叉車(chē)駕駛操作證的情況下，未拒絕隊(duì)長(zhǎng)徐國(guó)良的違章安排，無(wú)證駕駛叉車(chē)運(yùn)送施工材料，在經(jīng)過(guò)下坡路段時(shí)因駕駛操控不當(dāng)致使車(chē)輛失控后碰撞徐國(guó)良是事故發(fā)生的直接原因。

　　（二）事故發(fā)生間接原因

　　1.施工隊(duì)長(zhǎng)徐國(guó)良安全意識(shí)淡薄，違反公司《特種作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》規(guī)定，安排無(wú)駕駛叉車(chē)資格的工人錢(qián)維浩駕駛叉車(chē)，是事故發(fā)生的間接原因。

　　2.副總經(jīng)理袁載斌，對(duì)所負(fù)責(zé)的工程安全管理不到位，對(duì)公司存在違章指揮行為失察失管，導(dǎo)致施工過(guò)程發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)的行為，是事故發(fā)生的間接原因。

　　3.宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司制定了《特種作業(yè)安全生產(chǎn)管理制度》、《特種作業(yè)人員持證上崗制度》，但對(duì)制定的管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格，派出的管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程缺乏有效監(jiān)督管理，沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止違章指揮、違章作業(yè)的行為；公司對(duì)員工安全教育管理不到位，致使現(xiàn)場(chǎng)管理負(fù)責(zé)人和施工人員安全意識(shí)淡薄，不嚴(yán)格執(zhí)行公司管理制度而違章作業(yè)。

　?。ㄈ┦鹿实男再|(zhì)

　　這是一起生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)管理不到位、違章指揮違章作業(yè)而造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　五、事故責(zé)任認(rèn)定及對(duì)事故責(zé)任者、監(jiān)管責(zé)任單位的處理建議

　　（一）對(duì)事故責(zé)任者的責(zé)任認(rèn)定和處理建議

　　1.錢(qián)維浩，安全意識(shí)淡薄，在明知自己未持有叉車(chē)駕駛操作證的情況下，未拒絕隊(duì)長(zhǎng)徐國(guó)良的違章安排，無(wú)證駕駛叉車(chē)運(yùn)送施工材料，在經(jīng)過(guò)下坡路段時(shí)因駕駛操控不當(dāng)致使車(chē)輛失控后碰撞徐國(guó)良，對(duì)事故負(fù)有直接責(zé)任，建議由宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司依照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理。

　　2.徐國(guó)良，安全意識(shí)淡薄，安排員工無(wú)證駕駛叉車(chē)作業(yè)，對(duì)事故負(fù)有間接責(zé)任。鑒于其本人在事故中死亡，依法不予追究責(zé)任。

　　3.袁載斌，對(duì)所負(fù)責(zé)的工程安全管理不到位，對(duì)公司存在違章指揮行為失察失管，導(dǎo)致施工過(guò)程發(fā)生違章指揮、違章作業(yè)的行為，是事故發(fā)生的間接原因，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議由宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司依照公司管理規(guī)定進(jìn)行處理。

　　4.費(fèi)建明，作為宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司的法定代表人，沒(méi)有嚴(yán)格督促、檢查公司落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，導(dǎo)致公司安全教育管理不到位，施工現(xiàn)場(chǎng)管理不到位，違章指揮、違章作業(yè)且得不到及時(shí)糾正。該行為違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第十八條第五款“督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。”的規(guī)定，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議由橫縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十二條第一款“發(fā)生一般事故的，處上一年年收入百分之三十的罰款“的規(guī)定進(jìn)行處理。

　?。ǘ?duì)事故責(zé)任單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司，管理制度執(zhí)行不到位，管理人員對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理不到位，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)過(guò)程缺乏有效監(jiān)督管理，施工作業(yè)違章指揮違章作業(yè)得不到及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止。該行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條“生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位應(yīng)當(dāng)教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)制度和安全操作規(guī)程；并向從業(yè)人員如實(shí)告知作業(yè)場(chǎng)所和工作崗位存在的危險(xiǎn)因素、防范措施以及事故應(yīng)急措施”的有關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有管理不善的責(zé)任，建議由橫縣應(yīng)急管理局依照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百零九條第一款“發(fā)生一般事故的，處二十萬(wàn)元以上五十萬(wàn)元以下的罰款”進(jìn)行處理。

　?。ㄈ?duì)監(jiān)管單位的責(zé)任認(rèn)定及處理建議

　　1.南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會(huì)，按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》（橫政發(fā)〔2014〕44）號(hào)）規(guī)定，對(duì)在園區(qū)內(nèi)從事生產(chǎn)活動(dòng)的企業(yè)負(fù)有安全管理職責(zé)。事故發(fā)生前，南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會(huì)召開(kāi)今年第一季度安全生產(chǎn)工作會(huì)議，并按照制定工作計(jì)劃對(duì)管轄開(kāi)展安全檢查，已履行屬地監(jiān)管職責(zé)。但對(duì)廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監(jiān)管不到位，沒(méi)有采取有效措施督促?gòu)V西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的管理，建議縣人民政府予以通報(bào)批評(píng)。

　　2.縣經(jīng)信局，按照《橫縣人民政府關(guān)于印發(fā)橫縣安全生產(chǎn)委員會(huì)成員單位安全生產(chǎn)工作職責(zé)的通知》（橫政發(fā)〔2014〕44）號(hào)）的規(guī)定，負(fù)有行業(yè)安全管理職責(zé)，事故發(fā)生前，縣經(jīng)信局召開(kāi)今年第一季度防范重特大安全生產(chǎn)工作會(huì)議，及時(shí)部署今年春節(jié)前后和全國(guó)“兩會(huì)”期間安全生產(chǎn)大檢查工作，并能按照制定的執(zhí)法計(jì)劃開(kāi)展了安全檢查，已履行了監(jiān)管職責(zé)。但對(duì)廣西金鯉水泥有限公司外包工程的安全監(jiān)管不到位，沒(méi)有采取有效措施督促?gòu)V西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的管理，建議縣人民政府予以通報(bào)批評(píng)。

　　六、事故防范措施

　　1.責(zé)令宜興市達(dá)翔耐火材料有限公司加強(qiáng)本單位的安全生產(chǎn)管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行和落實(shí)好安全生產(chǎn)各項(xiàng)制度。認(rèn)真分析事故原因，吸取事故教訓(xùn)，從安全意識(shí)教育、管理制度、執(zhí)行情況、生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱環(huán)節(jié)，全面開(kāi)展員工違規(guī)操作專(zhuān)項(xiàng)治理工作，徹底排查整治制度建設(shè)和作業(yè)過(guò)程存在的安全隱患，并于2019年5月底前將整改方案、整改效果評(píng)估形成書(shū)面報(bào)告，報(bào)事故調(diào)查組存檔備案。

　　2.責(zé)令廣西金鯉水泥有限公司加強(qiáng)外包工程的安全管理，吸取事故教訓(xùn)，針對(duì)事故暴露出來(lái)的管理漏洞，改進(jìn)管理措施，確保外包工程納入公司日常安全范圍，防止類(lèi)似事故發(fā)生。

　　3.要求南寧六景工業(yè)園區(qū)管委會(huì)舉一反三，加強(qiáng)對(duì)園區(qū)企業(yè)日常安全檢查，一是要全方位加強(qiáng)對(duì)企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任的檢查，督促企業(yè)認(rèn)真自查自糾，切實(shí)提高企業(yè)本質(zhì)安全；二是組織園區(qū)各企業(yè)開(kāi)展生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)安全管理的自查自糾，排查整治違章作業(yè)行為，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　4、要求縣經(jīng)信局加強(qiáng)對(duì)所管轄企業(yè)的監(jiān)管，督促企業(yè)認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，建立、完善安全生產(chǎn)全員崗位責(zé)任制和各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)安全管理，認(rèn)真辨識(shí)和管控各類(lèi)安全風(fēng)險(xiǎn)，自查自糾各類(lèi)安全隱患，防止類(lèi)似事故的發(fā)生。

　　公開(kāi)方式：主動(dòng)公開(kāi)

　　抄送：縣委辦公室。

　　縣人大常委會(huì)辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣法院，縣監(jiān)察委

　　橫縣人民政府辦公室                                                                                   2019年5月20日印發(fā)